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sábado, 22 de maio de 2010

Vírus de maior incidência na população

Virologia

Viroses de interesse em dermatologia

HERPES

Os primeiros sintomas da doença são descritos como uma dor em queimação, aguda, formigamento ou dormência na região da pele acometida. Também é comum o relato de coceira. O local mais comum de aparecimento da doença é o abdome, mas pode surgir também na face. Sintomas gerais, como febre, mal-estar, dor de cabeça e desconforto no estômago podem também estar presentes.
Após um período variável de tempo, surgem as lesões características da doença. Elas são representadas por pequenas vesículas ("bolhas"), cheias de líquido, com a base avermelhada. São extremamente dolorosas, e às vezes a pessoa não tolera nem o contato com a roupa. Depois de 2 a 3 dias, as vesículas ficam amareladas, secam e formam crostas que, quando se soltam, podem deixar algumas cicatrizes. Essas bolhas aparecem normalmente em apenas um lado do corpo, acompanhando o trajeto do nervo acometido. O herpes zoster tem quadro pleomórfico, causando desde doença benigna até outras formas graves, com êxito letal. Após a fase de disseminação hematogênica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida. Causas diversas podem levar a uma reativação do vírus, que, caminhando centrifugamente pelo nervo periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do herpes zoster.
A dor melhora gradativamente com a resolução do quadro, porém nos idosos ela pode permanecer por longos períodos de tempo após a cura da doença. Essa condição é chamada de "neuralgia pós-herpética", e ocorre em 10% a 15% dos pacientes.
O quadro mais grave, felizmente mais raro, é quando a doença acomete a pele na região próxima ao olho. Nesses casos, o HZ pode atingir as estruturas oculares, podendo levar até à cegueira. Qualquer acometimento suspeito nessa região indica uma consulta oftalmológica de urgência.
Vírus é o Human herpesvirus 1 (herpes siplex 2), família herpesviridae, subfamília alphaherpesvirinae, gênero simplexvirus.
Suas fontes de infecção são:

Pessoa a pessoa, através de contato direto ou através de secreções respiratórias e, raramente, através de contato com lesões. Transmitida indiretamente através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.O período de incubação pode


ser entre 14 e 16 dias após o contato, porém pode haver uma variação de 10 a
20 dias. Em pacientes imunosuprimidos poderá manifestar em um período menor.


Diagnóstico

Seu diagnóstico geralmente se dá principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção ou identificado através de células gigantes multinucleadas em lâminas preparadas a partir de material raspado da lesão, pela inoculação do líquido vesicular em culturas de tecido. Aumento em quatro vezes da titulação de anticorpos por diversos métodos (imunofluorescência, fixação do complemento, ELISA), que, também, são de auxílio no diagnóstico. O PCR tem sido empregado.


Terapêutica recomendada

Sintomático. Antihistamínicos sistêmicos para atenuar o prurido e banhos de Permanganato de Potássio na diluição de 1:40.000. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, em geral não sendo necessário tratamento específico.
TÓPICO: compressas de permanganato de potássio (1:40.000) ou água boricada a 2%, várias vezes ao dia.
ESPECÍFICO: antivirais: aciclovir -em crianças, quando indicado, 20mg/kg/dose, VO, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos: aciclovir, em altas doses, 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Seu uso está indicado apenas para casos de varicela de evolução moderada ou severa em maiores de 12 anos, com doença cutânea ou pulmonar crônica. Não está indicado seu uso em casos de varicela não complicada, sendo discutível a utilização em gestantes. Crianças imunocomprometidas não devem fazer uso de aciclovir oral. Aciclovir intravenoso é recomendado, em pacientes imunocomprometidos ou em casos graves, na dosagem de 10mg/ kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com restrições, em gestantes com complicações graves de varicela. Outros antivirais têm sido indicados. A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação freqüente (até 20%) da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada dentro de 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotada em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é enorme, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina, 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriplina, em doses de 25 a 75mg, VO; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, VO; benzodiazepínicos; rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.



Papiloma

Doença viral que, com maior freqüência, manifesta-se como infecção sub-clínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável; ou pode aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, na vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores com tamanho variável. Condiloma gigante (Buschke e Lowestein), assim como papulose bowenóide, são raros.
A maioria das manifestações clínicas são de três tipos:
Tipos cutâneos
EV
Genital mucoso
Os tipos cutâneos causam verrugas não genitais. Os tipos EV causam verrugas não genitais em indivíduos com epidermodisplasia verruciforme(EV), uma condição rara e hereditária, associada à alteração de respostas imunes, que apresentam uma predisposição muito aumentada à infecção crônica por esta classe de HPV ou em indivíduos imunosuprimidos. O tipo genital mucoso infecta a pele dos genitais e as mucosas genitais e não genitais.
O câncer atribuído à infecção pelo papiloma ocorre muitos anos após a infecção inicial, cujas lesões típicas são papilomas benignos e displasia moderada. A infecção persistente com dois tipos de alto risco específico, especialemente quando a carga viral é alta, colocam a mulher em alto risco de progressão para displasia de alto grau e patologias mais severas e a infecção contínua é necessária para o desenvolvimento do câncer.


Classificação do vírus:

Família Papillomaviridae, Gênero papillomavirus , Espécie Cottontail rabbit papillomavirus.
Existem tipos de vírus com alto, médio e baixo risco para a saúde humana:
Alto risco: HPV-16, HPV-18, HPV-45.
Risco intermediário: HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-51 e HPV-52
Baixo risco: HPV-6, HPV-11, HPV-42, HPV-43, HPV-44.
Os carcinomas cervicais, anais, vulvares e câncer de pênis tÊm sido atribuído principalmente aos HPVs HPV-16, HPV-18,HPV-45 e HPV-31.
As infecções por papilomavírus tÊm distribuição universal. As verrugas causadas pelos papilomas ocorrem mais freqüentemente nas mãos e pés de crianças e adultos jovens.
As infecções genitais por papilomas são de transmissão sexual, e sua prevalência pode ser correlacionada com a promiscuidade sexual, com histórico de outras doenças de transmissão sexual. Os condilomas anais são comuns em adultos sexualmente ativos e têm período de incubação médio de 2,8 meses, podendo variar de três semanas a 8 meses.
A infecção cervical pelo HPV é muito comum em mulheres jovens sexualmente ativas.

Os papilomavirus são resistentes à dessecação e podem permanecer infecciosos no ambiente por longos períodos de tempo, favorecendo a transmissão por fômites nas verrugas não genitais. Os papilomas genitais são transmitidos por contato pessoa a pessoa, em geral pelo contato sexual.



Formas de diagnóstico:

É clínico, epidemiológico e laboratorial, observando as diversas formas:
Infecção clínica - Através da visão desarmada, geralmente representado pelo condiloma acuminado.
Infecção sub-clínica -Através da peniscopia, colpocitologia e colposcopia com biópsia.
Infecção latente - Através dos testes para detecção do HPV-DNA.

Os testes laboratoriais são feitos através da hibridização do DNA/RNA viral presente nas amostras, ou por amplificação in vitro dos genomas virais, seguida de identificação tipo específica por hibridização.
A única técnica que permite a localização dos genomas virais com relação à topografia do tecido é a hibridização in situ.
Os métodos baseados na reação em cadeia de polimerase reversa(PCR) são os mais comumentes empregados. Mais frenquentemente são utilizados primers degenerados para a amplificação de um segmento na região L1 dos HPVs que é capaz de amplificar vários tipos de HPV; os produtos de PCR são identificados com sondas tipo específicas, preparadas a partir dos tipos mais importantes de HPV.


Terapêutica recomendada

O objetivo do tratamento é a remoção das lesões condilomatosas visíveis e sub-clínicas, visto que não é possível a erradicação do HPV. Recidivas são freqüentes, mesmo com o tratamento adequado. A escolha do método de tratamento depende do número e da topografia das lesões, assim como da associação ou não com neoplasia intra-epitelial. Podem ser utilizadas as alternativas: acido tricloroacético (ATA), a 90%, nas lesões do colo, vagina, vulva, períneo, região perianal e pênis; a aplicação deve ser realizada no serviço de saúde, direcionada apenas ao local da lesão, 1 a 2 vezes por semana. Não devem ser feitas "embrocações" vaginais nas lesões difusas. Podofilina, a 25% (solução alcoólica ou em benjoim): somente deve ser utilizada nas lesões da vulva, períneo e região perianal; lavar após 2 a 4 horas. A aplicação deve ser realizada no serviço de saúde, 2 a 3 vezes por semana. Eletrocauterização ou crioterapia: pode ser utilizada em lesões de qualquer localização genital e na gestação. Exérese com Cirurgia de Alta Freqüência (CAF / LEEP): pode ser utilizada em lesões de qualquer localização genital e na gestação. Apresenta como vantagem sobre os outros métodos a retirada do tecido viável para estudo anatomo-patológico. Nas lesões exofíticas queratinizadas, pode ser utilizada a combinação do ácido tricloroacético, a

90%, e podofilina, a 25% (solução alcoólica ou em benjoim).
Gravidez -As lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo marcado aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. A escolha do tratamento vai basear-se no tamanho e número das lesões (nunca usar nenhum método químico durante qualquer fase da gravidez); pequenas, isoladas e externas: termo ou crio-cauterização em qualquer fase da gravidez; pequenas, colo, vagina e vulva: termo ou crio-cauterização, apenas a partir do 2º trimestre; grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência; se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar dificuldades mecânicas e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo; o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixa que não justifica a indicação eletiva de parto cesáreo; mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser acompanhadas por meio de citologia oncológica e colposcopia, após o parto.
Recomendação -Na gestante, tratar apenas as lesões condilomatosas. As lesões subclínicas serão acompanhadas com colpocitologia durante a gestação e reavaliadas para tratamento após 3 meses do parto.



Viroses de interesse em gatroenterologia


Rotavirus

Os rotavirus replicam-se nas células do topo das vilosidades intestinais, não sendo atingidas as céluals que formam as criptas de Lieberkuhn. O proceeso infeccioso instala-se rapidamente em cerca de 48 horas, entretanto em regressão ao fim de três a cinco dias. A maioria dos relatos clínicos faz referência a casos de desidratação. Quanto a quantidades de perdas eletrólitas instestinais são preocupantes em certo ponto, principalmente se a condição social da criança for extremamente limitada, podendo levar estas a morte, caso não tratadas adequadamente. O período de incubação da doença é de 24 a 48 horas seguido de vômitos por três dias e diarréia por 3 a 8 dias. Febre e dores abdominais ocorrem frequentemente.


Classificação do vírus

Família Retroviridae , Gênero Rotavirus, espécie Rotavirus A, B, C, D, E, F e G

Os rotavirus são de fácil transmissão nos ambientes familiar e hospitalar. Particularmente em berçários parecem ocorrer condições para uma longa permanência de rotavírus viáveis, dada a freqüência com que os recém-nascidos, pouco depois da admissão, apresentam sintomas de infecção.





Formas de diagnóstico

O diagnóstico não pode ser realizado baseado apenas em sintomas clínicos visto que estes também são freqüentes em outros tipos de viroses e outras infecções causadas por outro microrganismos, sendo o diagnóstico laboratorial o mais seguro.
Inicialmente foi encontrado uma grande dificuldade no cultivo dos rotavirus em culturas celulares, o que levou ao desenvolvimento de técnicas de diagnóstico através da identificação direta de vírus nas fezes, onde estão presentes um número elevado ao redor de 10¹¹ partículas virais / grama de fezes. Podem ser usadas técnicas de imunoeletroscopia, imunoeltrosmoforese, imunoflorescencia , radioimunoinsaio e fixação do complemento. Podem ser aplicados sorotipagem de rotavirus e genotipagem com a técnica de PCR.


Terapêutica recomendada.

A amamentação ao peito é uma das ações protetoras de melhor eficácia, pela imunidade que confere e pelo poder protetor de fatores inespecíficos do leite. O tratamento indicado é o restabelecimento do equilíbrio através de terapia de reidratação oral ou, em casos graves, parenteral.



Calicivirus

Ao contrário da gastroenterite ocasionada pelo rotavirus, o quadro diarréico causado pelos vírus Norwaik e outros vírus correlacionados tem uma curta duração, de 24 a 48 horas, com duração média de 24 horas. Ocorre com freqüência em ambientes familiares e escolas, atingindo indistintamente crianças e adultos. A diarréia é mais freqüente em adultos enquanto que uma alta proporção de crianças apresenta vômitos. O período médio de incubação é de dez a 51 horas, com média de 24 horas, e os sintomas são idênticos aos da gastroenterite por rotavirus.


Classificação do vírus

Família: Caliciviridae, Gêneros: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sappovirus, espécie: Rabbit hemorrhagic disease vírus, Swine vesicular exanthema vírus, Nowalk vírus, Sapporo vírus. ( estas espécies foram descritas respectivamente a cada gênero).

Os dois primeiros gêneros referem-se a vírus de ocorrência em animais, já os dois últimos em seres humanos.
Os norovirus são a causa mais freqüente de surtos de gastroenterites não bacteriana que ocorrem em comunidades, escolas, hospitais , instituições, campings, navios de cruzeiro, casas de repouso, universidades e famílias. Vários alimentos tem sido implicados com surtos de norovírus, como saladas,

melão, salada de fruta, sanduíches, gelo e água. São também a causa mais freqüente de surtos de gastroenterites pediátricas os sapovírus, mas não estão associadas a surtos em adultos ou crianças maiores.


Diagnóstico

A identificação destes vírus são através de PCR combinada com RT para a detecção do núcleo viral. A região mais utilizada nesta amplificação corresponde ao gene da RNA polimerase.
O ensaio imunoenzimático utilizando antígenos produzidos pela expressão de proteínas virais, principalmente em baculovírus, é um método adequado para a identificação do vírus Nowalk, e pode ser adaptada para a pesquisa de anticorpos específicos.


Terapêutica recomendada

Não há tratamento específico, nem se dispõe de qualquer tipo de vacina. Como ainda não existe possibilidade de cultivo destes vírus, estão sendo estudadas as partículas semelhantes a vírus ( VLP Vírus like particles) produzidas pela expressão da proteína do cápside dos norovírus em sistema baculovírus. Essa VLP é imunogênica, estável em PH ácido, e , pode ser administrada por via oral.


Viroses de interesse em no sistema nervoso central

Raiva

A patogenia da raiva é semelhante em todas as espécies de mamíferos. O vírus se multiplica no local da inoculação, replicando-se inicialmente nas células musculares ou nas células do tecido subeptelial, até que atinja concentração suficiente para alcançar terminações nervosas.
Em humanos o período de incubação é de 2 a 12 semanas, podendo variar de dez dias até quatro ou seis anos. Durante o período de incubação o paciente é assintomático. A doença se inicia com alterações de comportamento, sensação de angústia, cefaléia, pequena elevação de temperatura, mal estar e alterações sensoriais imprevistas, com freqüência relacionadas a mordedura. Dor e irritação na região lesionada. Na fase seguinte de excitação surge hiperstesia de uma extrema sensibilidade à luz e ao som, dilatação das pupilas e aumento da salivação. Conforme a doença progride surgem espasmos nos músculos da deglutição e a bebida é recusada por contrações musculares. A doença dura de dois a seis dias ou mais e quase sempre termina com morte. A morte é atribuída a falência das funções vegetativas centrais básicas e muitas vezes decorrente da miocardite rábica concomitante.




Classificação do vírus

Família : Rhabdiviridae, Gênero: Vesiculovirus , Lyssavirus, Ephemerovirus, Novirhabdovirus, Cytorhabdovirus, Nucleorhabdovirus.
Espécies respectivo a cada gênero: Vesicular sthomatitis Indiana vírus, Rabies Vírus, Bovine ephemeral fever vírus, Infectious hematopoietic necrosis vírus, Leuttuce necrotic yellows vírus, Potato yellow dward vírus.
As lesões histopatológicas são as inclusões de Negri, que são patognomônicas para a raiva. A sua ausência não invalida o diagnóstico clpinico para a raiva, tendo em vista que, nos episódios de evolução rápida com período de incubação curto e óbito precoce, pode não haver tempo suficiente para o seu aperecimento. Outra lesão observada é a formação de vacúolos, dando ao sistema nervoso central aspecto espongiforme.


Diagnóstico

O diagnóstico laboratorial é de fundamental importância na raiva para a confirmação do caso suspeito, bem como para diagnóstico de caso suspeito. Imunoensaios, sorotipagem, técnicas de PCR com RT, ELISA, esta última é a mais rápida para o diagnóstico.


Terapêutica recomendada

Após o aparecimento dos primeiros sintomas não há tratamento eficaz contra a raiva, tanto humana como animal. O tratamento profilático anti-rabico é administrado após a exposição ao vírus. A primeira conduta em relação ao ferimento causado pelo animal, é lava-lo com água e sabão em abundância e proceder à assepsia do ferimento com anti-sépticos, tais como álcool iodado ou polvidine.
A soroterapia, quando indicada deve ser administrada antes da vacinação, através da infiltração de soro anti-rabico heterologo ou homologo no local dos ferimentos, os mais rápido possível. As pessoas expostas aos animais silvestres devem receber, sempre, esquema de soro-vacinação.


Viroses humanas de interesse no âmbito das doenças sexualmente transmissíveis.

HIV

O HIV é transmitido pela exposição da mucosa oral, retal ou vaginal durante o ato sexual ou amamentação ou por inoculação intravascular, através de transfusão de sangue ou produtos de se sangue contaminados, utilização de equipamentos contaminados durante a injeção de drogas ou através de circulação materno-fetal. As células TCD4+ e os macrófagos são alvo da infecção pelo HIV.
Os estágios incluem a infecção primária, disseminação do vírus para os órgãos linfóides, latência clínica, expressão elevada do HIV, doença clínica e morte. A duração média entre a infecção primária e a progressão para a doença clínica, sem tratamento, é de dez anos e a morte ocorre em dois anos após o aparecimento dos sintomas clínicos. As características clinicas da AIDS são a supressão pronunciada do sistema imune e o desenvolvimento de neoplasias, como o sarcoma de Kaposi, linfomas associados à co-infecção oportunistas severas, como infecções por protozoários , principalmente por criptosporídio ; por fungos principalmente Cândida albicans, Cryptococus neoformans e Pneumocystis carinii. Por bactérias como Mycobacterium tuberculosis, Listeria Monocytogenes, Salmonelas sp, strepthococcus sp entre outras.
A carga viral pemanece no plasma relativamente constante em um paciente por um longo período de tempo, devido ao equilíbrio entre a produção e a destruição de vírus e é um bom indicador do prognóstico clínico dos pacientes. Quanto maior for a carga viral medida no plasma, maior a probabilidade de progressão para doença clínica em menos tempo.


Classificação do vírus

Família : Retroviridea, sub-família : Orthoretrovirinae, Gênero: Lentivirus, Espécie : Human immunodeficiency vírus 1 e 2.
Durante o período de latência clínica, a replicação viral continua em altos níveis: a estimativa é de que sejam produzidas e destruídas cerca de dez bilhões de partículas virais. A meia vida do vírus no plasma é de aproximadamente seis horas e o ciclo de replicação do vírus desde a infecção da célula até a liberação da progênie viral dura em média 2,6 dias.
Após a latência clinica, o paciente pode desenvolver sintomas constitucionais, como imunodeficiência e doença aparente, especialmente infecções oportunistas.


Formas de diagnóstico

Pode ser detectado por três meios :
Isolamento do vírus
Detecção de anticorpos
Detecção e quantificação de ácido nucléico ou antígenos virais.
As técnicas podem ser por PCR, ELISA, Western Blot, NASBA.


Tratamento

Existem inúmeros fármacos anti-retrovirais aprovadas para o tratamento de infecções pelo HIV. As classes de fármacos incluem inibidores da transcriptase reversa, inibidores não nucleotídeos, e inibidores da protease. A recomendação atual para tratamento de pacientes infectados pelo HIV é a utilização de combinações de antivirais, ou coquetel a combinação de inibidores nucleotídeos de transcriptase reversa e um inibidor de protease. O tratamento deve ser iniciado logo no inicio da infecção. A efetividade da terapia

deve ser monitorada através da medida da carga viral no plasma. A monoterapia resulta na rápida emergência de mutantes resistentes à droga enquanto a utilização da terapia resultou na redução do RNA viral no plasma de alguns pacientes para níveis não detectáveis por períodos de até 1 ano.



Viroses humanas veiculadas por vetores

Flavivirus

Febre amarela

Diagóstico clínico, com sinais e sintomas de interesse na sugestão da virose.

O espectro clinico varia de doença febril benigna, não específica a doença fulminante, algumas vezes fatal, com característica patogenomônicas. A doença inicia com febre, calafrios, dor de cabeça e nas costas, em seguida, náusea e vômitos. Estes sintomas duram de três a quatro dias, podendo ocorrer remissão dos sintomas por duas horas, durante este período. No quarto dia de intoxicação com febre alta e icterícia moderada. Em casos graves aparecem proteinúria e manifestações hemorrágicas, o vomito pode ser negro e ocorre linfopenia. Quando a doença progride para estados severos a taxa de mortalidade é alta, 20% a 50% destes casos chegam a ocorrer até o sétimo dia da doença. Não ficam seqüelas e o indivíduo se recupera totalmente em duas semanas.


Classificação do vírus

Família :Flavaviviridae, Gênero: Flavivirus, Espécie : yellow fever vírus
A febre amarela é uma zoonose. São reconhecidos dois ciclos epidemiológicos da febre amarela.1 febre amarela urbana ou clássica e 2 febre amarela silvestre. A febre amarela urbana envolve a transmissão através do mosquito doméstico Aedes aegypti,que se reproduz em águas limpas e paradas. A febre amarela silvestre é uma doença endêmica em macacos, transmitida por mosquitos Aedes, Haemagogus, Sabethes, que habitam as florestas úmidas. A infecção nestes animais pode ser desde inaparente até severa. Os indivíduos que tem contato com estes mosquitos podem serem infectados.


Diagnóstico

Poderá ser feito por estudos histopatológicos, isolamento de vírus, ensaios imunológicos, imunoflorescência, RT-PCR , ELISA, também poderão ser feitos exames sorológicos tais como IH, FC, IFI, radioimunensaio.



Tratamento
O tratamento da febre amarela é apenas de suporte, não está bem determinado se a correção da hipotensão e dos distúrbios eletrólitos pode reverter o curso aparentemente inexorável de alguns casos de febre amarela. Alguns compostos com atividade antiviral in vitro contra o vírus foram descritos, incluindo a ribavirina, que suprime a replicação viral in vitro em concentrações mais altas deas que podem ser alcançadas in vivo. Os testes em macacos não demonstram efeito terapêutico da ribavirina. Porem há a vacina atenuada para a imunização da população.

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